🌿 AYURVA HAIR CARE

Hair Growth Challenge Registration Form

Please fill out this form to register for the Hair Growth Challenge.

নাম (Name) *

মোবাইল নম্বর (Mobile Number) *

বয়স (Age)

পেশা (Occupation)

তারিখ (Date)

ঠিকানা (Address)

১। আপনার প্রধান সমস্যা কী? (একাধিক নির্বাচন করা যাবে)

অন্যান্য সমস্যা (যদি থাকে):

২। কতদিন ধরে এই সমস্যা?

৩। প্রতিদিন আনুমানিক কত চুল পড়ে?

৪। আপনার কি পরিবারে (বাবা/মা) কারও চুল পড়ার সমস্যা আছে?

৫। খুশকির মাত্রা

৬। স্ক্যাল্পে কি চুলকানি বা জ্বালাপোড়া হয়?

৭। আপনার কি নিচের কোনো সমস্যা আছে?

অন্য কোনো রোগ (যদি থাকে):

৮। আপনি কি বর্তমানে—

৯। সপ্তাহে কতবার শ্যাম্পু করেন?

১০। বর্তমানে কোন শ্যাম্পু ব্যবহার করছেন?

১১। তেল ব্যবহার করেন?

১২। আগে কখনো চুলে কেমিক্যাল ট্রিটমেন্ট করেছেন?

১৩। প্রতিদিন কত ঘণ্টা ঘুমান?

১৪। প্রতিদিন কত লিটার পানি পান করেন?

১৫। মানসিক চাপ (Stress) কেমন?

১৬। প্রতিদিন পর্যাপ্ত প্রোটিনযুক্ত খাবার খান?